Formulaire de demande
Ce formulaire est réservé aux assurés du département de la Haute-Marne.
La CPAM de la Haute-Marne vous offre dorénavant la possibilité d'adresser vos documents, nécessaires à l'instruction de votre dossier (à l'exclusion des feuilles de soins), en complétant le formulaire suivant.
En cas de questions et/ou demandes de renseignement, nous vous invitons à vous connecter sur le site Ameli (une réponse vous sera apportée dans un délai de 48 heures) ou à contacter le 3646.
Protection des données personnelles
Dans le cadre du « Formulaire d'envoi de documents en ligne », la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Marne met en oeuvre un traitement informatisé comportant des données vous concernant.
Les informations traitées ne sont accessibles qu'à des agents de l'Assurance Maladie soumis au secret professionnel, ou à des destinataires déterminés, dans le respect des dispositions règlementaires.
Elles sont conservées pendant les durées nécessaires à leur gestion et conforme aux dispositions en vigueur.
Conformément aux dispositions du Règlement Européen sur la Protection des Données (RGPD), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent ainsi que d'un droit à leurs limitations. Le droit d'opposition s'applique, sauf à ce que l'organisme justifie d'un motif légitime et impérieux comme un fondement légal obligeant leurs traitements.
Ces droits sont pris en compte sur demande écrite adressée au Directeur de l'organisme ou au Délégué à la Protection des Données :
- CPAM de la Haute-Marne, 18 bd du Maréchal de Lattre de Tassigny, CS 22028, 52915 CHAUMONT Cedex 9
- DPO de la CPAM de la Haute-Marne - dpo.cpam-chaumont@assurance-maladie.fr
En cas de difficultés dans l'application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de l'autorité indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles.
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